Liikunta kuntouttaa ja parantaa ennustetta sydänpotilaalla

Liikunnallinen kuntoutus vaikuttaa myönteisesti sydänpotilaan ennusteeseen ja vähentää uusien sairaalahoitojen tarvettaHyvin toteutettu ja riittävän pitkäjänteinen sydänkuntoutus edistää potilaan fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen toimintakyvyn säilymistä tai palautumista

Sepelvaltimotautipotilaille tulisi tarjota selkeät tutkimusnäyttöön perustuvat ohjeet liikunnallisesta kuntoutuksesta. Sydänpotilaan liikunnallisen kuntoutuksen toteutus on turvallisista, kunhan se toteutetaan ohjeisen mukaisesti ja nousujohteisesti edeten.

Aerobisen kestävyysharjoittelun ohella liikunnalliseen sydänkuntoutukseen tulisi sisältyä myös lihasvoimaharjoittelua, arjen aktiivisuutta unohtamatta. Liikunnallisen kuntoutuksen suunnitemallisuus ja säännöllisyys ovat keskeisiä tekijöitä, ja parhaimmillaan kuntoutusohjelmat voivat tukea potilaan hoitoon sitoutumista.

Teknologian sovellukset ja seurantajärjestelmät voivat parhaimmillaan motivoida potilaita paremmin pitkäjänteiseen liikunnalliseen kuntoutukseen. Liikunnallinen kuntoutus tulee organisoida käytännössä siten, että se soveltuu sairaanhoitoon ilman suuria lisäpanostuksia.

Resursseissa ja toimintamalleissa alueellisia eroja  

Sydänpotilaan liikuntaan perustuvasta kuntouksesta on tieteellistä näyttöä, mikä puoltaa sen hyödyntämistä kokonaisvaltaisen sydänpotilaan hoidon yhtenä osatekijänä. Hoitoketjujen toimivuus korostuu sydänpotilaan kuntoutuksen järjestelyissä – potilaiden hoitoajat ovat entisestään lyhentyneet, mikä aiheuttaa omat haasteensa kuntoutuksen toteutuksella. Potilailla on usein myös muita merkittäviä sairauksia, mikä voi osaltaan vaikeuttaa kuntoutuksen käytännön toteutusta.

Liikunnallisen kuntoutuksen tulisi olla sairaudesta vaiheesta huolimatta turvallista. Useimmilla potilailla on edellytykset harjoittaa liikuntaa aluksi ohjatusti ja myöhemmin itsenäisesti. Ryhmämuotoisella kuntouksella voidaan ohjata useita potilaita samalla kertaa, vaikka osa potilaista tarvitsee myös yksilöllisempää ohjausta. Pääsääntöisesti potilaiden käytännön ohjaustyötä toteuttavat sairaaloissa sydänhoitajat ja -fysioterapeutit.

Tieteellisissä tutkimuksissa käytetyt liikunnallisen kuntoutuksen ohjelmat vaihtelevat jonkin verran tutkimuksesta toiseen, mikä asettaa omat haasteensa käytännön toiminnan toteutukseen ja näiden menetelmien käyttöönottoon. Haasteellista on löytää vaikuttavia kuntoutusohjelmia, jotka soveltuvat päivittäiseen kiireiseen kliiniseen potilastyöhön ja voimassa oleviin hoitokäytäntöihin. Sydänpotilaan hoitoketjut toimivat sairaalasta avoterveydenhuoltoon ja liikunnallisen kuntoutuksen osuuden tulee soveltua hoitoketjuihin saumattomasti.

Valitettavasti liikunnallisen kuntoutuksen toteutuminen sepelvaltimotautipotilailla ei ole vielä systemaattista ja sen toteutuksessa on alueellisia eroja. Tilastojen mukanaan sydänpotilaiden kuntoutusta tarjotaan riittävästi noin puolelle siihen sopivista potilaista (Piepoli ym. 2010, Savonen ym. 2015). Resurssit ja toimintamallit eroavat Suomessa alueiden välillä ja lisäksi eri maiden välillä on huomattavia eroja.

Sydänsairauden jälkeisen kuntouksen vaikuttavuuden arviointia tulee kehittää, ja kuntoutustoiminnan tulokset tulee saada uuden toiminnan järjestelyn pohjaksi. Tieteellisen näyttöä tarvitaan, jotta toimintaa järjestetään perustellusti osaksi sydänpotilaiden hoitoa. Omaehtoisen liikunnan tulee olla osa sydänpotilaan arkipäivää. Parhaimmillaan julkisen ja yksityisen terveydenhuollon toimijoiden sekä kolmannen sektorin tuottamat kuntoutuspalvelut täydentävät toinen toisiaan.

Käypä hoito suosittaa liikuntaa 

Vuosi sitten julkaistu liikunnan käypä hoito suositus tuo esille liikunnallisen kuntoutuksen hyödyt sepelvaltimotaudin, sydämen vajaatoiminnan ja muiden keskeisten sydänsairauksien hoidossa (Rauramaa ym. 2016). Liikuntaan perustuva kuntoutus vähentää ennenaikaisen sydänkuoleman kuoleman vaaraa ja vähentää uusien sairaalahoitojen tarvetta (Anderson ym. 2016). Tuoreimmassa katsauksessa oli mukana potilaita, joista useimmat olivat sairastaneet sydäninfarktin, joilla oli oireita aiheuttava tai varjoainekuvauksella todettu sepelvaltimotauti, tai joille oli tehty sepelvaltimoiden pallolaajennus tai ohitusleikkaus. Näissä potilasryhmissä liikuntaan perustuva sydänkuntoutus vähensi sydän- ja verisuonitaudeista johtuvaa kuolleisuutta verrattuna tavanomaiseen hoitoon (Anderson ym. 2016).

Lisäksi on tutkimusnäyttöä siitä, että liikuntapainotteinen sydänkuntoutus saattaa parantaa potilaiden elämänlaatua. Hyvin toteutettu ja riittävän pitkäjänteinen sydänkuntoutus edistää potilaan fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen toimintakyvyn säilymistä tai palautumista (Balady ym. 2010, Laukkanen 2015). Liikunnallisen kuntoutus voi tuottaa myönteisiä psyko-sosiaalisia vaikutuksia fyysisen kunnon paranemisen ohella. Mielekäs liikuntaharrastus, yksin tai yhdessä toteuttaen, voikin olla sairastuneen potilaan henkisen hyvinvoinnin yksi keskeisin voimavara.

Kestävyysliikuntaa toipumista nopeuttamaan 

Kestävyysliikunta nopeuttaa fyysisen toimintakyvyn palautumista sydäninfarktin ja sydäntoimenpiteiden (pallolaajennus, ohitusleikkaus, läppäleikkaus, sydämensiirto) jälkeen (Hautala ym 2016). Sydänpotilailla erityisesti kestävyysliikunta parantaa kardiorespiratorista kuntoa. Kestävyysliikunta voi parantaa sydämen pumppaustehoa (Rauramaa ym. 2016). Aivan viime vuosina myös intervallityyppisen harjoittelun vaikutusta on selvitetty ja verrattu yhtäjaksoisen tasavauhtisen kestävyysliikunnan vaikutuksiin. Intervallityyppinen harjoittelu voi olla yksi lisäkeino sydänpotilaan kuntoutuksessa ( ks. artikkeli Leskinen, Hamari, Kalliokoski: HIIT-harjoittelulla tehoa sydänpotilaan kuntoutukseen, tämän lehden sivut XX_ZZ).   Se on myös todettu, että lihasvoimaharjoittelu parantaa lihasvoimaa ja toimintakykyä sepelvaltimotauti sairastavilla (Rauramaa ym. 2016, Savonen ym. 2015). Tärkeä tieto käytännön työn kannalta on se, että kestävyysliikunta nopeuttaa fyysisen toimintakyvyn palautumista sydäninfarktin ja sydäntoimenpiteiden jälkeen.

Liikunnallinen sydänkuntoutus parantaa autonomisen hermoston toimintaa ja verisuonten sisäkalvon toimintaa. Pidempään jatkunut liikunta voi vähentää valtimoiden ateroskleroosin etenemistä. Liikunnalla on positiivisia vaikutuksia verenpaineeseen ja lipidi ja -sokeriaineenvaihduntaan. Tutkimuksissa on todettu HDL kolesterolin määrä voi lisääntyä ja elimistön inflammaatio voi vähentyä liikunnallisen kuntoutuksen myötä (Rauramaa ym. 2015).

Positiiviset vaikutukset mielialaan ja yleisempään elämänlaatuun ovat tärkeitä, kun arvioidaan kokonaisuudessa liikunnallisen kuntouksen hyödyllisyyttä. Liikuntaan pohjautuvien sydänkuntoutusohjelmien on myös todettu vähentävän terveydenhuollon kuluja (Balady ym. 2010). Tuoreessa kotimaisessa tutkimuksessa myös todettiinkin, että liikunnallinen kuntoutus vähentää kustannuksia tavanomaiseen sepelvaltimotautia sairastavan potilaan hoitoon verrattuna (Hautala ym. 2016).

Päivittäistä, suorituskykyyn suhteutettua ja kohtuullisen rasittavaa liikuntaa

Sepelvaltimotaudin hoitoon suositellaan kestävyysliikuntaa, joka on päivittäistä tai lähes päivittäistä, vähintään 30 minuuttia vuorokaudessa kestävää, potilaan fyysiseen suorituskykyyn suhteutettuna kohtuullisen rasittavalta tuntuvaa (RPE 11-16/20) ja suuriin lihasryhmiin kohdistuvaa sekä 2–3 viikoittaista lihasvoimaharjoitusta, jotka koostuvat 8–10:stä suureen lihasryhmään kohdistuvasta liikkeestä – toistaen kutakin liikettä 10–15 kertaa (Hautala ym. 2016).

Sydämen vajaatoiminnan hoitoon suositellaan päivittäistä kestävyysliikuntaa, joka aloitetaan kevyesti; lisäten kuormaa vähitellen tasolla, joka vastaa noin 60 prosenttia sykereservistä (maksimi- ja leposykkeen erotus) (Rauramaa R 2016), jos halutaan käyttää sykettä tarkempaan rasitustason ohjaamiseen. Sykkeen käyttö rasituksen ohjauksessa ei ole aina välttämätöntä, koska liikuntaa voidaan toteuttaa muutenkin oireita ja tuntemuksia seuraten. Tämän lisäksi sydämen vaajatoiminnan hoitoon suositellaan myös lihasvoimaharjoittelua kuten sepelvaltimotauti sarastavillakin (2-3 kertaa viikossa).

Säännöllinen kestävyysliikunta ja lihasvoimaharjoittelu ovat keskeinen osa sepelvaltimotautipotilaan kuntoutusta sekä toipilasvaiheessa että kunnon ylläpitovaiheessa läpi elämän (Hautala ym. 2016). Saavutettujen positiivisten vaikutusten ylläpitäminen edellyttää liikunnan jatkamista säännöllisesti. Hyötyjä ei voi varastoida.

Nykyaikainen sepelvaltimotaudin lääkehoito ei vaikuta olennaisesti liikunnallisen kuntoutuksen toteuttamiseen. Rintakipua lievittävät lääkkeet voivat parantaa oireisten potilaiden rasituksensietoa. Beetasalpaajalääkitys vaimentaa normaalia sykkeennousua rasituksessa. Beetasalpaajien vaikutus syketasoon tulisi huomioida ohjattaessa liikunnan rasittavuutta sykkeen avulla (Savonen ym. 2015). Syketasoa alentava vaikutus riippuu olennaisesti beetasalpaajan annoksesta, minkä vuoksi lääkeannoksia voidaan yksilöllisesti optimoida. Statiinit ovat yleisesti käytetty lääke korkean kolesterolin hoitoon sepelvaltimotautipotilailla. Yleisin statiinien käyttöä rajoittava sivuoire on lihaskipu (Parker & Thompson  2012). Vaikka vakavat haittavaikutukset olisivatkin harvinaisia, käyttäjien suurentuneen määrän vuoksi ongelma ei ole aivan vähäpätöinen.

Nopeasti alkuun  

Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus tulisi aloittaa varsin nopeasti akuutin sydäntapahtuman jälkeen (Laine & Laukkanen 2016, Laukkanen 2015). Toipumisen edetessä normaalisti liikunnan kuormitusta voi lisätä. Alkuvaiheen ensisijainen liikunta on aerobista kestävyysharjoittelua ja myöhemmin mukaan tulee lihasvoimaharjoittelua.

Akuutin sepelvaltimotautitapahtuman jälkeisen sairaalahoitovaiheen potilaalle tulisi tarjota ohjeet liikunnallisen kuntoutuksen toteuttamisesta. Tavoitteena on pitää liikunta olennaisena osana sydänpotilaan hoitoa.

Liikunnallinen kuntoutus ja sen ohjaus tulee organisoida käytännössä siten, että se sopii päivittäiseen kiireiseen hoitoon ja sairaalan työskentelyrutiineihin ilman suurempaa lisäpanostusta huomioiden potilaiden lyhyehkön ajan kestävät hoitojaksot.

Sydänpotilaille pitäisi tarjota liikuntasuunnitelma, jonka sisältö ja etenee yksilöllisesti kuntoutuksen vaikuttavuuden optimoimiseksi. Kuntoutuksen toteutumisen ja tuloksellisuutta tulisi seurata ja siihen antavat osaltaan lisätyökaluja nykyiset modernit seurantalaitteet.

Laadukkaan kuntoutustoiminnan tulee olla vaikuttavaa ja tukittuun tieteelliseen näyttöön pohjautuvaa (Laukkanen 2015). Toiminnan vaikuttavuuden seurantaan kaivattaisiin rekistereihin pohjautuvaa tietoa, jotta tiedetään edes jollain tavoin, miten sydänpotilaiden kuntoutus todellisuudessa toteutuu ja saavutetaanko kuntoutuksen avulla oletettuja hyötyjä. Nykyisin sairaanhoidon resurssit ovat niukat ja sairaalan kuntoutustoiminnan tulee olla vaikuttavaa, jotta sen laajempaa käyttöönottoa voidaan perustella. Keskeisessä asemassa on alueellisten hoitopolkujen toteutuminen saumattomasti sairaalasta avoterveydenhuoltoon.

Kirjoittaja:

Jari A. Laukkanen, kardiologian erikoislääkäri, professori

Itä-Suomen yliopisto ja Keski-Suomen Sairaanhoitopiiri

Sähköposti: jari.laukkanen@ksshp.fi

Alkuperäinen artikkeli on julkaistu ensimäisen kerran Liikunta ja Tiede -lehdessä 2-3.2017

 

LÄHTEET:

Anderson, L., Oldridge, N., Thompson, D.R., Zwisler, A.D., Rees, K., Martin, N. & Taylor, R. 2016. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease: Cochrane Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol. 67:1–12.

Balady, G.J., Ades, P.A., Comoss, P., Limacher, M., Pina, I.L., Southard, D., Williams, M.A. & Bazzarre, T. 2016. Core components of cardiac rehabilitation/secondary prevention programs: A statement for healthcare professionals from the American Heart Association and the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation Writing Group. Circulation 102:1069–73

Hautala, A., Alapappila, A., Kangas, H., Kettunen, J., Laukkanen, J. & Meinilä, L. Suomen Fysioterapeutit ry- Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus. 2016 http//terveysportti.fi/dtk/sfs/avaa?p_artikkeli=sfs00002.

Hautala, A.J., Kiviniemi, A.M., Mäkikallio, T., Koistinen, P., Ryynänen, O.P., Martikainen, J.A., Seppänen, T., Huikuri H,V,, Tulppom M.P. Economic evaluation of exercise-based cardiac rehabilitation in patients with a recent acute coronary syndrome. Scand J Med Sci Sports. 2016 Aug 19.

Hautala, A.J., Alapappila, A., Häkkinen, H., Kettunen, J., Laukkanen, J.A., Meinilä L. & Savonen K. 2016. Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus. Exercise-based rehabilitation among patients with coronary heart disease. Suomen lääkärilehti. 42:53–57.

Laine, M. & Laukkanen, J.A. 2016. Liikunta ja sydänsairauksien ehkäisy ja hoito s. 1134–1135. Kardiologia, 3. uudistettu painos, Kustannus oy Duodecim. 2016, 1296 sivua.

Laukkanen, J.A. 2015. Editorial: cardiac rehabilitation: why is it an underused therapy? Eur Heart J. 36(24):1500–1.

Piepoli, M.F., Corra, U., Benzer, W., Bjarnason-Wehrens, B., Dendale, P., Gaita, D., McGee, H., Mendes, M., Niebauer, J., Zwisler, A.D. & Schmid, J.P. 2010. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: from knowledge to implementation. A position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 17:1–17.

Parker, B.A. & Thompson, P.D. 2012. Effect of statins on skeletal muscle: Exercise, myopathy, and muscle outcomes. Exerc Sport Sci Rev 40:188–94.

Rauramaa, R., Kukkonen-Harjula, K., Arokoski, J., Hohtari, H., Ketola, E., Komulainen, P., Kettunen, J., Kujala, U., Laukkanen, J., Pylkkänen, L., Savela, S., Savonen, K. & Tikkanen, H. 2016. Liikunta – käypä hoito; Duodecim 132:478–79

Savonen, K., Hautala, A. & Laukkanen, J. Liikunnallinen kuntoutus sepelvaltimotaudin hoidossa. Sydänääni 2015;26,3A: 302–310.